این راهنما خلاصه ای برگرفته ازسند آمادگی برای مقابله وکاهش عوارض ناشی از انفلوانزادر مهاجرین وپناهنگان میباشد،که توسط WHO تنظیم شده است.
راهنمای WHO برای سازمانهای بشردوستانه ، ویرایش دوم 2008
نکات مهم ( کلیدی )
1- موازین بهداشتی عمومی همانند فاصله گیری اجتماعی ، آداب تنفسي ، شستشوی دست وتهویه منازل که بایستی در سطح جامعه وتوسط افراد صورت گیرد عملی ترین اقدامات در دسترس برای کاهش موارد وایجاد تاخیر در روند پاندمی انفلوانزا میباشد.
2- در موارد خفیف بیماری ، بایستی امکانات مراقبت وحمایت از بیمار در منزل فراهم شود وفقط در صورت وخیم ترشدن بیماری و بروز علائم خطرناک به مراکز درمانی ارجاع داده شود. در منزل جداسازی بیمار از سایرافراد سالم ورعایت دقیق آداب تنفسی وبهداشتی باید مدنظر باشد.
3- در مراکز بهداشتی ودرمانی مواردی مانند بکارگیری سیستم طبقه بندی درمانی تعداد زیادی از بیماران (تریاژ) ، جداسازی بیماران آنفلوانزائي با منشاء خوکی از سایرافراد سالم (ایزولاسیون)، اولویت بندی استفاده از داروهای ضد ویروس و وسایل شخصی ( براساس احتمال مواجهه با بیماری) ورعایت اصول نگهداری از بیماران ، بایستی به عنوان اقدامات ومداخلات موثر جهت کاهش مرگ ومیر وموارد بیماری در نظرگرفته شود.
الف – اقدامات کلیدی پیشگیری برای استفاده اشخاص وجوامع:
· به نظر میرسد مواردی مانند فاصله گیری اجتماعی ( رعایت حداقل فاصله بین افراد به اندازه 1 – 2 متر وکاهش حضور در تجمعات و اماكن شلوغ)، آداب تنفسی ( پوشاندن دهان وبینی در حین عطسه وسرفه)، رعایت بهداشت دست ها وایجاد تهویه مناسب در منازل جزء مهمترین اقدامات بهداشت عمومی ميباشد وانجام آنها قوياً توصیه میشود .
· زمانی که تعداد افراد مبتلا به آنفلوانزا زیاد ودر جامعه پراکنده باشند ، براساس مدارک وتجربیات به نظر نمیرسد که اقدامات جداسازی وقرنطینه بتوانند تاثیرمفیدی داشته باشند چون نه تنها باعث به هدر رفتن امکانات محدود بهداشتی درماني خواهد شد بلکه میتواند از لحاظ اجتماعی نیز اثرات مخربی ايجادنمايد.
· بمنظور استفاده صحیح از امکانات بهداشتی درمانی و جلوگیری از ازدحام در این مراکز، افراد بیمار بایستی در ابتدا تاحد امکان درمنزل توسط یک پرستار تحت مراقبت منظم قرارگیرندو توصیه های لازم به کلیه اهالی منزل درخصوص رعايت موازین بهداشتی درهمان ابتدا ارائه گردد وتنها در صورت وخیم تر شدن بیماری و بروز علائم خطرناک به مراکز بهداشتی ودرمانی مراجعه کنند .
· اقدامات حمایتی شامل استراحت در بستر ، مصرف مایعات فراوان و کافی، داروهای تب بر ، آنتی بیوتیک ( درصورت لزوم و با تجویز پزشک ) وتغذیه مناسب خواهد بود.
· WHO پیشنهاد میکند که تصمیم گیری برای استفاده از ماسک براساس میزان خطرابتلاء خصوصا تعداد مواجهه وفاصله مواجهه با افراد بالقوه آلوده ( بالاخص بیمار) انجام شود . دستورالعمل های استفاده از ماسک توسط همکاران بهداشتی درمانی در قسمتهای 2و3 در زیر تشریح شده است. استفاده روزمره از ماسک در جامعه بایستی مجازشمرده شود ولی انتظار نمیرود که تاثیر مهمی در پیشگیری از بیماری داشته باشد.( مسئله كم اثربودن كاربرد ماسك در جامعه بايستي براي مردم توضيح داده شود تا ازوابستگي به آن كاسته شود) .
ب . درمان بیماران :
· هدف از درمان عبارتست از:
o انجام درمان حمایتی و علامتي برای موارد خفيف (تا زمان تهيه اين دستورالعمل يعني مرداد 88 تعداد زيادي از موارد بيماري يعني حدود 98% بيماران به فرم خفيف بیماری مبتلا شده اند)
o کاهش مرگ و میر بيماران مبتلا به فرم شديد بيماري
o به حداقل رساندن سرایت بیماري از فرد مبتلا به افراد سالم
· باتوجه به محدود بودن امکانات در طی یک پاندمی بمنظور حفظ واستفاده صحیح از منابع بایستی انتخاب دقيق بیماراني كه به درمان با داروي ضد ويروس نياز دارند، انجام گيرد.
· درحالیکه خدمات بهداشتی درمانی داراي اولويت كمتر بایستی بطور موقت به حالت تعلیق درآید ، لازم است خدمات بهداشتی درمانی با اولويت بالا كماكان با جديت ارائه شوند.
· بیماران عمدتاً در دو عرصه بالینی جداگانه تحت درمان قرارمیگیرند: گروهی از آنها در مراکز درمان بستري وسرپائي وگروهی در منزل.
ب-1 : درمان بیماران در مراکز درمان سرپائي وبستري
· معیارهای بستری بیماران ممکن است براساس تعداد تخت بیمارستانی موجود تغییر کند ولی توصیه میشود بستری برای بیمارانی با بیماری شدیدتر که سود بیشتری از درمان میبرند، درنظرگرفته شود.
· در موارد خفیف بیماری که فرد به مراکز درمانی سرپایی مراجعه کرده است درصورت وجود امکانات نگهداری در منزل خصوصاً حضور فردی از اعضاي خانواده که توانایی مراقبت صحیح ازبیمار را داشته باشد میتوان ادامه درمان را درمنزل پیگیری کرد.
· بایستی مراکز درمان سرپائي وبستري را برای پذیرش حجم عظیمی از متقاضیان و درمان حمایتی آنها پیش بینی و مهیا نمود و این کار نیازمند برنامه ریزی صحیح میباشد. براساس محاسبات موجود بایستی فرض را براین گذاشت که حدود 5% درصد از افرادی که بیمارشده اند (30% افراد هر جامعه مبتلا ميشوند)، نیاز به بستری در بیمارستان خواهند داشت ولازم است براین اساس پیش بینی های لازم انجام گیرد . برای مثال دریک جامعه با جمعیت 10هزارنفر در طی یک دوره 2-3 ماهه ( موج پاندمی) حدود 150 – 600 نفر نیاز به بستری ودریافت مراقبت های بیمارستانی خواهند داشت . یعنی بطور متوسط 1.5- 6 بیمار در روز که این اعداد بطور متوسط برآورد شده اند ودر محاسبه امکانات بستري مورد نیاز به ما کمک میکنند. البته بایستی توجه داشته باشیم که درطی یک پاندمی تعداد بیماران در هفته های متوالی عدد ثابتی نیست . درابتدا تعداد افراد مبتلا در طی هر هفته افزایش می یابد تا به یک میزان حداکثر در اواسط دوره پاندمی برسد ( درهفته های 4 -8) وسپس این تعداد در هفته های بعد روبه کاهش می گذارد.
درخصوص اجرای موارد زیر اطمینان حاصل کنید:
· جداسازی بیماران دچار علائم تنفسی از سایر بیماران در بیمارستانها ( بخش های بستری) و درمانگاههای سرپایی
· تعیین معیارهای بستری و ترخیص بیماران كه این مورد ممکن است براساس میزان امکانات درمانی موجود متغیر باشد.
· تهیه دستورالعمل درمورد چگونگی درمان ومراقبت از بیماران
· تهیه دستورالعمل ارجاع بیماران درصورت امکان ( همراه با مراقبتهای لازم برای کنترل عفونت درحین انتقال بیمار)
· جدا سازی بیمار مشکوک به ابتلای آنفلوانزای پاندمیک در یک بخش ایزوله تنفسی با فشار منفي
· حداکثر فاصله بین تخت ها بایستی رعایت شود ودرصورت محدود بودن فضا میتوان تخت ها را بصورت موازی اما درجهات جغرافیایی مخا لف قرارداد . طوری که سربیمار در مقابل پاهای بیمار تخت کناری قرارگیرد.
· ایجاد تهویه مناسب درطی مراقبت بیمارستانی یا خانگی
· اِعمال موازین استاندارد کنترل عفونت و همچنين موازین کنترل عفونتهای تنفسی
· استفاده از وسایل حفاظت فردي براساس احتمال مواجهه با بیمار
· درمان بیمارستانی در شرایط محدودیت منابع شامل موارد زیر است :
1- درمان کم آبی با مایعات خوراکی یا سرم داخل وریدی
2- تجویز اکسیژن ( درصورت در دسترس بودن) که برای این منظور استفاده از ماسک اكسيژن درمقایسه با لوله (کانول) بینی ارجح است.
3- تجویز آنتی بیوتیک ( خوراکی یا وریدی ) درصورت بروز عفونت باکتریایی ثانویه
4- تجویز تب برهای غیر آسپيریني برای برطرف کردن تب ودرد
5- استفاده از مکملهای تغذیه ای درصورت ضرورت
توجه : در بیماران آلوده به ویروس HIV ممکن است افتراق بین پنومونی ناشی از عوامل فرصت طلب و پنومونی ثانویه به ویروس آنفلوانزای پاندمیک مشکل باشد
درصورت محدود بودن منابع دارویی، اولویت استفاده ازاین داروها بایستی براساس دستورالعملهای ملی هر کشور تعیین شود.
بطورکلی استفاده از داروهای ضد ویروس برای افراد زیر بایستی در اولویت قرارگیرد:
· درمان کارکنان مراکز بهداشتی درمانی و کارکنان کلیدی که بیمارشده اند (بشرط بستري در بيمارستان)
· درمان افراد بیمار جامعه ( بدلیل آنکه بیماری را در جامعه گسترش ندهند)منجمله افراد دچار فرم شديد بيماري و افراد داراي بيماري زمينه اي مزمن بايد علاوه بر درمان حمايتي، داروهاي ضد ويروس نيز دريافت كنند.
· پیشگیری بعد از تماس در پرسنل کلیدی در صورتیکه تماس پرخطر بدون کاربرد استاندارد تجهیزات حفاظت فردی داشته اند .
ب-2: درمان ومراقبت از بیماردر منزل
· تا زمان فعلي پاندمي(مرداد 1388) ، تعداد زیادی از بیمارانی که به مراکز درمانی مراجعه مینمایند دچار فرم ملايم بيماري بوده (98% موارد ابتلاء) و صرفاً نیازمند مراقبت ودرمان در منزل خواهند بود. رهبران مورد اعتماد هر جامعه را بایستی شناسایی نمود تا با کمک آنها بتوان ازدحام بیماران درمراکزدرمانی را کنترل کرد. همچنین این افراد میتوانند پاسخگوی نگراني بیماران وافراد مسئول پرستاری از آنها باشند.
· دربیماران انفلوانزایی که علائم بیماری شدید نیست بایستی از طریق پیامهای بهداشتی به ماندن در منزل، رعایت آداب تنفسی ( پوشاندن دهان وبینی در هنگام عطسه وسرفه یا حداقل پوشاندن عطسه وسرفه با آستین پیراهن )، رعایت بهداشت دست ها ورعایت فاصله تماس با دیگران ( حداقل 1 متر ) تشویق شوند.
· ممکن است محدود کردن بیماران به عدم حضور در اماکن شلوغ با ماندن درمنزل همواره عملی نباشد ولی تاحد امکان بایستی بیماران راتشویق کرد درصورت ضرورت حضوردر جامعه از اماکن شلوغ و تماس نزدیک با دیگر افراد اجتناب نمایند.
· برای به حداقل رساندن سرایت بیماری مراقبت از بیمار در محل زندگی توصيه ميشود و بایستی تاحد ممکن تنها توسط یک نفرانجام گیرد.
· درصورت امکان هم بیماران و هم مراقبین آنها بایستی در طی دوره سرايت پذيري عفونت از ماسک یکبار مصرف استفاده کنند و درصورتیکه امکانات به اندازه کافی موجود نباشد ، ميتوان از ماسك هاي جراحي كه دو لايه گاز استريل در داخل آنها قرار داده شده به جايگزيني ماسك N95 استفاده نمود.
· مراقبین بیمار بایستی همواره دست های خود را پس از تماس با بیماران با آب و صابون بدقت بشویند.
· حمایت مراقبین بیماران و ارائه توصیه های عمومی به آنها در مورد استفاده از تب بر ( آسپرین درکودکان نباید استفاده شود) مایعات خوراکی ، تغذیه واستراحت بیمار در بستر ضروری است.
· درهنگام بروز عوارض باکتریال انفلوانزا بایستی استفاده صحیح از آنتی بیوتیک مطابق با دستورالعمل صورت پذیرد.
· درصورت بروز علائم بیماری شدید یا دهیدراتاسیون بایستی دستورالعمل ارائه درمانهای خاص برای بیماران با بیماری وخیم تر فراهم شود.
· کسانی که بهبود یافته اند دیگر عفونت زا محسوب نمیشوند و در برابر بیماری ایمن در نظر گرفته میشوند (معمولا 2-3 هفته پس از شروع بیماری)
· آداب تنفس وشستشوی دست ها بایستی توسط تمامی اعضای خانواده رعایت گردد.
· در صورت مناسب بودن شرایط هوایی ، پنجره ها بایستی بازگذاشته شود تا تهویه مناسب منزل برقرار شود.
· سطوح مختلف منزل بایستی بطور منظم توسط آب وصابون یا مواد ضدعفونی کننده پاکسازی شوند.
پیام اصلی دستورالعمل در ارتباط با ارجاع بیماران به مراکز درمانی
ممکن است بتوان درصد زیادی از بیماران مبتلا به انفلوانزا رادرمنزل و با ارائه درمانهای حمایتی ساده که در بالا به آنها اشاره شد، درمان نمود.درصورتیکه بیماری وخیم تر شده یا علائم شدید بروز کرد ، ممکن است لازم باشد بیمار را دریک مرکز درمانی مجهز بستری نمود.
· علائم فرم شديد بيماري بطور کلی عبارتند از :
o علائم درگيري وسيع ريوي ((نفس تنگی ، تنفس سخت (ديسترس تنفسي))
o علائم كاهش اكسيژناسيون مغزي (خواب آلودگی، کاهش سطح هوشیاری، تشنج)
o ضعف شدید عضلانی
o تب بالا بمدت 72 ساعت
o ناتوانی در نوشیدن مایعات، دهیدراتاسیون، عدم توانایی در ایستادن
· علایم فوق بر اساس گروه بالغین و کودکان به شرح زیر می باشد:
1. در بالغین:
v تب بالا بمدت طولاني (بيش از 3 روز) خصوصاً اگر همراه حال عمومي بد باشد
v تنگی نفسDyspnea
v نشانه های دیسترس تنفسی difficulty in breathing
v درد یا احساس فشار در قفسه سینه یا شکمChest pain
v سرگیجه ناگهانی (Dizziness)
v گیجی ( Confusion)
v استفراغ شدید یا مداوم
v در ابتدا علائم آنفلوانزا بهبود یابد ولی ناگهان تب و سرفه شدید عود کند
2. در کودکان :
v نشانه های دیسترس تنفسی (تنفس تند یا نفس دشوار)
v تغییر رنگ کبود یا خاکستری پوست
v عدم نوشیدن مایعات به میزان کافی
v استفراغ شدید یا مداوم
v اختلال سطح هشياري (كودك به دشواري قابل بيدار كردن باشد يا اساساً نتوان وي را بيدار نمود)
v عدم تمايل براي بازي كردن يا عدم تعامل کودک با اطرافیان
v تحریک پذیری شدید درحدی که کودک تمایلی به آغوش والدین نداشته باشد
v در ابتدا علائم آنفلوانزا بهبود یابد ولی ناگهان تب و سرفه شدید عود کند
· حفاظت از پرسنل مراکز بهداشتی درمانی
رعایت دقیق اقدامات احتیاطی استاندارد (اقدامات ساده برای به حداقل رساندن تماسهای نزدیک با خون ومایعات بدن بدون استفاده از وسایل حفاظت فردی و اجتناب از تماس با ذرات تنفسی با استفاده از ماسک درحین تماس با افراد دارای علائم تنفسی) برای کاهش احتمال سرایت بیماری به کارکنان مراکز بهداشتی درمانی ضروری است.
استفاده از موارد ذيل بايستي براساس دستورالعمل ها واولویتها صورت پذيرد:
- آنتی بیوتیک
- وسایل حفاظت فردی
- داروهای ضد ویروسی
- واکسیناسیون ( درصورت لزوم و امکان دسترسي به واكسن ایمن و مطمئن safe)
کسانیکه برای دریافت این امکانات در اولویت هستند عبارتند از : کسانی که درتماس نزدیک با بیماران قراردارند خصوصاً کارکنان شاغل در مركز بهداشتي درماني زيرا با افراد بیمار تماس دارند،زنان حامله و افراد داراي بيماريهاي مزمن. ضمناً
كليه افراد مذكور درهمه حال بایستی برای پوشاندن عطسه وسرفه با دستمال کاغذی یا دستمال پارچه ای و نیز شستشوی مرتب دستها تشویق شوند.
ماسک ها:
اولویت استفاده از ماسک برای کسانی است که احتمال زیادی برای مواجهه با بیماری رادارند. نبایستی افراد را به استفاده همیشگی از ماسک تشویق کرد . چون این حالت خصوصا در آب وهوای گرم بسیار ناراحت کننده است . ماسک بایستی ترجیحا توسط کارکنان مراکز بهداشتی درمانی ومراقبین بیمار و درحین تماس نزدیک با بیماران ( تماس با فاصله کمتر از 1 متر) استفاده شود.
آنتی بیوتیک ها وداروهای ضد ویروس
آنتی بیوتیک ها : ذخیره سازی مقادیر کافی آنتی بیوتیک برای درمان پنوموني باکتریال ثانویه ( که حداقل 5 تا 10% بیماران دچار انفلوانزا را مبتلا میکند) ضروری است.
داروهای ضد ويروس :
درصورت امکان مراکز درمانی بایستی مقادیر کافی اوسلتامیویر را برای درمان بیماران ونیز پیشگیری پس از تماس پر خطر کارکنان کلیدی ذخیره نمایند.
مراقبت تشخیصی :
کارکنان بهداشتی درمانی بایستی روزانه دوبار دمای بدن خود را اندازه گیری نمایند. هر گونه تب بایستی اطلاع داده شود وفرد دچارتب بایستی در منزل استراحت کند. اگر یکی از پرسنل دچار فرم ملايم بیماري شود بایستی همانند سایر بیماران مراقبت های لازم را در منزل خود دریافت نماید