دستورالعمل اجرایی مقابله با پاندمی آنفلوانزا
با توجه به روند گسترش بیماری آنفلوانزا در دنیا و سیر ناگهانی فازهای پاندمی از مرحلۀ 3 به مرحلۀ 5 و تبدیل آن به فاز 6 پاندمی که همانا گسترش سریع و کشندۀ بیماری می باشد ضروری می باشد که از اکنون اقدامات ذیل جهت مقابله فوری و مداخله لازم به منظور کاهش مرگ و میر و عوارض ناشی از این بیماری مورد توجه ویژه و اقدام قرار گیرد:
1. آمادگی پذیرش و بستری بیماران:
1-1- پذیرش بیماران سرپایی:
به منظور پاسخگویی به نیاز مراجعین (مشکوک یا قطعی) مبتلا به بیماری جهت بهره مند شدن از درمانهای ضروری لازم است:
- از هم اکنون نسبت به آماده نمودن پرسنل مورد نیاز جهت ارائه خدمات به حداقل 5 برابر مراجعین فصلی در سه شیفت خدمتی (شبانه روزی) برنامه ریزی بعمل آید.
- پرسنل مورد نیاز برآورد گردیده و تحت آموزشهای لازم قرار گیرند.ضمنا ریزش نیروهای موجود نیز مورد ملاحظه قرار گیرد.
- جداول عملیاتی منجمله لیست کشیک و افراد جایگزین ومتخصصین آنکال تهیه و اعلام گردد.
- کلیه جداول عملیاتی و لیست های تهیه شده باید به دفتر ریاست محترم دانشگاه ارسال و بانک اطلاعاتی مربوطه در سطح دانشگاه تهیه گردد (در این لیست ها تلفن های تماس- آدرس افراد- نحوۀ برقراری ارتباط با ایشان مشخص گردد)
- بکارگیری نیروهای داوطلب و جایگزینی کمبود پرسنلی در درجه اول توسط ریاست بیمارستانها و سپس معاونت محترم درمان دانشگاه تهیه و در هنگام بحران باید برنامه ریزی گردیده و مضافاً این گونه افراد تحت آموزشهای عملیاتی لازم قرار گیرند و بلافاصله در هنگام نیاز در محل مربوطه حضور یابند. (حداکثر 24 ساعت بعد از اعلام نیاز)
- نیازهای دارویی با توجه به افزایش حجم مراجعین بستری برآورد گردیده و نسبت به تأمین آن اقدام شود.
توجه: داروهای ضدویروسی مورد نیاز توسط مرکز مدیریت بیماریهای واگیر تأمین و در اختیار معاونت بهداشتی دانشگاه قرار می گیرد تا از طریق معاونت درمان در اختیار بیمارستانها قرار گیرد.تامین داروهای آنتی بیوتیک ضروری خصوصا داروهای وانکومایسین،سفتریاکسون،کلیندامایسین،آزیترومایسین توسط معاونت درمان دانشگاهها جهت حداقل 1000 نفر بمدت 10 روز تهیه و ذخیره می گردد.
- تجهیزات پزشکی مورد نیاز معاینه و ارائه خدمات بهداشتی و درمانی برآورد گردیده و نسبت به تأمین کسری آن توسط معاونت درمان و معاونت بهداشتی اقدام گردد.
- بیماران نیازمند دریافت خدمات بستری بیمارستانی براساس تصمیم دانشگاه مربوطه به بیمارستانهای منتخب ارجاع گردند.تعداد بیمارستانهای منتخب :
ü حداقل یک بیمارستان در شهرهای کمتر از 100000 نفر
ü 2 بیمارستان در شهرستانهای کمتر از 500000 نفر
ü 3 بیمارستان در شهرستانهای کمتر از یک میلیون نفر
ü 5 تا 10 بیمارستان در شهرستانهای بالاتر از یک میلیون نفر
ü شهر تهران هر یک از 3 دانشگاه علوم پزشکی مستقر در تهران 3 بیمارستان
ü در شهر کرج 3 بیمارستان
ü در بقیه شهرستانهای تابعه استان تهران حداقل یک بیمارستان جهت پاسخگویی به مراجعین آماده و معرفی گردد
- به تمامی بیمارستانهای شهرستانها ابلاغ شود حتی الامکان از اعزام بیماران به شهرستانهای دیگر خودداری نموده و چنانچه بر حسب ضرورت اعزام بیمار ضروری باشد هماهنگی لازم با بیمارستان مقصد بعمل آمده و سپس اعزام با همراهی پرسنل بهداشتی صورت گیرد.تمامی موارد اعزام باید با تایید بالاترین مقام اعزام کننده در بیمارستان های مبدا و مقصد انجام گیرد.اقدامات فوق توسط معاونت درمان با هماهنگی معاونت بهداشتی اجرایی گردد.
- در مراکز ارائه کننده خدمات بهداشتی درمانی سرپایی که دارای فضای فیزیکی مناسب جهت استقرار امکانات درمانی بستری می باشند برحسب ظرفیت موجود نسبت به پیش بینی چندین تخت بیمارستانی با حداقل تجهیزات لازم برای ارائه خدمات پزشکی اورژانس به بیماران تا هنگام اعزام به مرکز درمانی مقصد اقدام لازم معمول گردد.تکمیل فرمهای عملیاتی در هنگام اعزام ضروری است. مسئولیت اجرا با معاونت درمان و همکاری معاونت بهداشتی می باشد.
- معاونت بهداشتی دانشگاه باید در سطح شهرستانها ، تیم های 2 نفره به منظور پیگیری بیماران در منازل را تشکیل داده و به تعداد مورد نیاز در سطح هر شهرستان اعلام نماید.هر تیم لازم است متشکل از یک پرسنل بهداشتی زن و یک پرسنل بهداشتی مرد با تجهیزات لازم حفاظتی (شامل ماسک،دستکش،...)باشد.در تشکیل تیم های مذکور از نیروهای داوطلب از قبیل داوطلبین هلال احمر،رابطین بهداشتی و ... پس از گذراندن آموزشهای لازم می توان بهره جست.تعداد تیم ها به ازای هر 1500 نفر جمعیت محاسبه می گردد.
- گزارش تمامی موارد ویزیت در منزل در سطح شهرستان بصورت روزانه باید انجام گیردو وپس از ثبت در شهرستان بصورت روزانه به معاونت بهداشتی دانشگاه اعلام گردد.معاونت بهداشتی دانشگاه باید موارد را بصورت هفتگی به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر اعلام نماید.در مواقع اضطراری موارد بصورت تلفنی و فوری اعلام گردد.
- راه اندازی خط تلفن ارتباط مستقیم :
ü حداقل یک خط تلفن ارتباط مستقیم برای شهرستانهای زیر 100000 نفر
ü 2 خط تلفن برای شهرستانهای زیر 500000 نفر
ü 3 خط تلفن برای شهرستانهای زیر 1 میلیون نفر
ü 4 خط تلفن برای شهرستانهای بیش از یک میلیون نفر
ü درتهران هر یک از 3 دانشگاه علوم پزشکی مستقر در تهران حداقل 3 خط تلفن جهت پاسخگویی به سئوالات و پیگیری موارد بیماری ضروری می باشد (این خط تلفنی باید بنحو مقتضی به اطلاع مردم رسانیده شود).این اطلاعات در اسرع وقت باید به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر اعلام گردد.
- گزارش فعالیت های بعمل آمده بطور روزانه به سطوح بالاتر ارائه گردد.
- وسایل و تجهیزات حفاظت فردی استاندارد (بالاخص ماسک مخصوص تنفسی از جمله ماسک N95 و مواد ضدعفونی کننده بر پایه الکل) به تعداد محدود در اختیار معاون بهداشتی دانشگاه است و معاون بهداشتی این لوازم را به تعداد حداقل مورد نیاز از قبل در اختیار بیمارستانها و مراکز درمانی سرپایی تعیین شده قرار می دهد.بدیهی است در این راستا معاونت درمان مسئول تامین وسایل و تجهیزات و امکانات مورد نیاز جهت ارائه خدمت به بیماران بستری در بیمارستانهاو سایر مراکز ارائه خدمات بستری (در بخش دولتی) از جمله تامین وسایل حفاظت فردی می باشد.
- وسیله نقلیه مورد استفاده جهت حمل و جابجایی بیماران باید از قبل توسط معاونت درمان معلوم گردد و بر اساس دستورالعمل ضد عفونی شود.
- هماهنگی های لازم در زمینه امنیت و حراست از مراکز ارائه کننده خدمات بهداشتی درمانی با توجه به مراجعات احتمالی بیش از حد مردم و حفظ امنیت پرسنل ارائه کننده خدمت باید صورت پذیرد.
- رعایت اقدامات احتیاطی بهداشتی و اقدامات کنترل عفونت در کلیۀ قسمتهای ارائه خدمات بهداشتی درمانی ضروری است.
- کلیه پرسنل مراکز بهداشتی درمانی تحت پوشش باید سالیانه بر علیه انفلوانزای فصلی واکسینه شوند و چنانچه لازم باشد در مورد واکسیناسیون بر علیه سایر انواع انفلوانزا از سطح ستاد مرکزی وزارت بهداشت تصمیم گیری بعمل خواهد آمد.انجام واکسیناسیون بر علیه انفلوانزا در بخشهای غیر دولتی برعهده کارفرما می باشد و اطلاعات آن باید به مراکز بهداشت شهرستان مربوطه گزارش گردد.
- لازم است برنامه های آموزش مردم با جدیت کامل و با تواتر مناسب دنبال شده و گروههای در معرض خطر برای واکسیناسیون بر علیه ویروس انفلوانزای فصلی به بهترین نحو ممکن تشویق و ترغیب شوند.
تذکر 1: کلیه دانشگاههای علوم پزشکی لازم است منطقه جغرافیایی خود را بر اساس مراکز بهداشتی درمانی موجود تقسیم بندی نموده و در زمان ضروری در این مورد برای مردم و ساکنین کلیه آن مناطق اطلاع رسانی صورت گیرد.اسامی کلیه بیمارستانهای تعیین شده جهت ارجاع و بستری بیماران به مرکز بهداشت شهرستان مربوطه و به معاونت بهداشتی دانشگاه مربوطه اعلام گردد. (حداکثر یک هفته پس از وصول این دستورالعمل تعیین مناطق واعلام صورت گیرد).
تذکر 2: این دستورالعمل مشمول کلیه مراکز ارائه کنندۀ خدمات بهداشتی درمانی از جمله سازمانهای مختلف، خصوصی، خیریه و... می گردد و یک نسخه از آن جهت اطلاع و اجرای مفاد آن باید به این مراکز ارسال گردد.کلیه این مراکز وسازمانها ضروری است بطور مرتب با نزدیکترین مرکز بهداشتی درمانی حوزه خود و همچنین مرکز بهداشت شهرستان خود در ارتباط منظم باشند.معاونت درمان مسئول نظارت بر حسن اجرای این دستورالعمل و سایر دستورالعمل های مرتبط در حوزه های فوق الذکر می باشد .کلیه اطلاعات مرتبط به برنامه مراقبت بیماری انفلوانزا از کلیه بخشهای غیر دولتی نیز همانند بخشهای دولتی باید به مراکز بهداشت شهرستانهای مربوطه گزارش گردد.
2-1- پذیرش بیماران نیازمند بستری:
- در صورت لزوم و پس از اعلام، اعم از بیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت و سایر بیمارستانهای دولتی و کلیه مراکز غیر دولتی(از جمله خیریه و ...)موظف به پذیرش بیماران سرپایی و بستری خواهند بود.
تذکر: بدیهی است هرگونه تخلف از این دستورالعمل پیگرد قانونی در پی خواهد داشت.
- با توجه به ضریب اشغال تخت بیمارستانی و ظرفیت های بکار گرفته نشده در سطح بیمارستانها، ضروری است نسبت به راه اندازی و بکارگیری حداقل 15% تخت موجود (و در صورت امکان با نسبتی بیش از 50%)برنامه ریزی لازم توسط معاونت درمان صورت گرفته و آماده ارائه خدمات بستری به بیماران آنفلوانزایی باشند.
تذکر: این امر بایستی بلافاصله پس از وصول این دستورالعمل به مرحلۀ اجرا گذارده شود .
- با توجه به اینکه اکثریت مراجعه کنندگان بیماران سرپایی بوده و نیاز به بستری ندارند و عمدتا به درمانگاهها و بخش های اورژانس مراجعه می نمایند تامین پرسنل اورژانس و درمانگاههای سرپایی از اولویت درجه اول برخوردار می باشد.
- نیازهای دارویی لازم (داروهای ضد ویروسی انفلوانزا) به صورت هفتگی توسط معاونت درمان و معاونت بهداشتی دانشگاه برآورد شده و در صورت نیاز نسبت به درخواست ان از ستاد مرکز مدیریت بیماریهای واگیر اقدام می گردد.نیازهای شهرستانی لازم است بصورت روزانه به معاونت های بهداشتی و درمان دانشگاهها اعلام گردد.
- ضروری است داروهای ضدویروسی در ابتدای امر در معاونت بهداشتی دانشگاه و سپس در صورت لزوم و ضرورت با صلاحدید معاونت درمان دانشگاه در داخل بیمارستانها دپو گردد تا در هنگام نیاز بدون اتلاف وقت مورد استفاده قرار گیرد.
- وسایل و تجهیزات حفاظت فردی استاندارد (بالاخص ماسک تنفسی مخصوص از جمله ماسک N95 و مواد ضدعفونی کننده بر پایه الکلی و مواد گندزدا بر پایه ترکیبات کلر) در اختیار مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانهای پذیرش کننده بیماران احتمالی قرا ر گرفته و نیازهای آنها بصورت هفتگی پیش بینی و تامین گردد.
- وسایل نقلیۀ مورد نیاز از جمله آمبولانس جهت حمل و جابجایی بیماران باید تأمین و برنامه ریزی گردد.
- هماهنگی های لازم با نیروهای انتظامی و حراست دانشگاه علوم پزشکی با توجه به حفظ کارکنان ارائه کننده خدمت صورت گیرد.
- رعایت اقدامات احتیاطی بهداشتی و اقدامات کنترل عفونت در کلیه قسمتهای درمانی ضروری است. (ضدعفونی و گندزدایی وسایل و تجهیزات از جمله آمبولانس ها و محوطه بیمارستان برابر دستورالعمل های مربوطه باید صورت گیرد).معاونت درمان ضمن مسئولیت تامین و تهیه امکانات و تجهیزات و وسایل مورد نیاز در بخشهای درمانی، مسئول نظارت بر حسن اجرای اقدامات فوق می باشد.
2. آموزش و اطلاع رسانی:
1-2- آموزش نیروهای بهداشتی درمانی :
کلیه نیروهای ارائه کنندۀ خدمات بهداشتی درمانی باید دورۀ آموزش توجیهی در زمینه روشهای مقابله و پیشگیری و ارائه خدمات به بیماران را طی نمایند.
تذکر: طراحی و اجرای برنامه های آموزشی به عهده معاونت سلامت/ بهداشتی دانشگاه با همکاری سایر معاونتهای دانشگاه از جمله معاونت درمان و آموزشی می باشد.
توجه: برگزاری دوره های مذکور بلافاصله پس از وصول این دستورالعمل باید توسط معاونت درمان و معاونت بهداشتی اجرایی گردد.
2-2- آموزش نیروهای داوطلب جهت ارائه خدمات:
کلیه نیروهای داوطلب و یا به کارگیری شده باید در دوره های آموزشی توجیهی که توسط مسئولان بهداشتی درمانی تشکیل می گردد شرکت نمایند.
تذکر 1: عناوین آموزشی که باید ارائه گردد به شرح زیر می باشد:
1- آشنایی با بیماری 2- علایم بالینی 3- روشهای انتقال 4- روشهای پیشگیری
5- روشهای مداخله ای 6- اقدامات احتیاطی بهداشتی 7- نحوۀ برخورد با بیمار
8- چرخه کار و روند پیگیری 9- روش گزارشدهی 10- روشهای کنترل عفونت
11- موازین بهداشتی عمومی و فردی
تذکر 2: مدت زمان پیشنهادی جهت ارائه مطالب فوق بمدت 2 روز (8 ساعت) می باشد.
تذکر 3: در صورت ارائه توصیه ها و مطالب علمی جدید، بازآموزی پرسنل باید انجام شود.
3-2- آموزش و اطلاع رسانی عموم مردم:
با استفاده از دستورالعمل های صادره از سطح کشوری و پیامهای آموزشی ارائه شده نسبت به آموزش واطلاع رسانی به مردم از طرق زیر اقدام شود:
o رادیو و تلویزیون (مصاحبه- پخش خبر- گزارش- تیزر- فیلم آموزشی)
o جراید و رسانه های کثیر الانتشار
o جراید محلی
o استفاده از جزوات و پوستر و پمفلت و...
توجه:
1. تهیه و توزیع مطالب آموزشی در سطح کشوری انجام خواهد شد و در سطح استانی (دانشگاهی) با توجه به شرایط اجتماعی- فرهنگی منطقه نسبت به تولید مواد آموزشی وتوزیع (پس از تایید در سطح کشوری)و استفاده از امکانات محلی اقدام گردد.
2. اطلاع رسانی در سطح شهرستان تنها توسط یک نفر(مدیریت شبکه بهداشت و درمان یا رئیس مرکز بهداشت شهرستان) و در سطح دانشگاه توسط رئیس دانشگاه و معاونین بهداشتی و درمان صورت خواهد گرفت.
3. در امر آموزش و اطلاع رسانی به مردم لازم است تیمی از اعضای هیئت علمی دانشگاه تعیین و برای این منظور به مسئولین رسانه ها معرفی شوند.
3. همکاریهای بین بخشی و فرابخشی:
1-3- با توجه به برنامه ملی مقابله با پاندمی آنفلوانزا ضروری است کلیه وزارتخانه و سازمانها و ارگانها نسبت به همکاری و هماهنگی لازم در اجرای هر چه بهتر اقدامات مداخله ای بهداشتی و درمانی با دانشگاههای علوم پزشکی اقدام نمایند:
1- در سطح کشوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت کشور و وزارت آموزش و پرورش و در صورت لزوم وزارت جهاد کشاورزی زیر نظر معاون اجرایی رئیس جمهور عهده دار نظارت بر اجرای برنامه می باشند.
2- در سطح استانی رئیس دانشگاه علوم پزشکی،رئیس سازمان آموزش و پرورش استان، و در صورت لزوم جهاد کشاورزی زیر نظر استاندارعهده دار نظارت و اجرای برنامه می باشند.
3- در سطح شهرستان مدیر شبکه بهداشت و درمان ،رئیس آموزش و پرورش شهرستان و درصورت لزوم رئیس جهاد کشاورزی شهرستان زیر نظر فرماندار عهده دار نظارت و اجرای برنامه می باشند.
2-3- برابر ساختار سازمانی تهیه شده در برنامه ملی مقابله با پاندمی آنفلوانزا می توان گفت که تقریباً کلیه وزارتخانه ها و سازمانهای تابعه برابر وظایف تعیین شدۀ آنان در برنامۀ ملی در امر مقابله با این بیماری دارای مسئولیت خاص بوده و بایستی حمایت و پشتیبانی لازم را با مسئول اجرای برنامه در سطوح مختلف کشوری، استانی، شهرستانی بعمل آورند.
3-3- بدیهی است با توجه به حیاتی بودن مسئله مقابله با پاندمی آنفلوانزا کلیه وزارتخانه ها (و واحدهای تابعه) بایستی از هم اکنون نسبت به وظایف تعیین شده برنامه ریزی و اقدام عاجل بعمل آورند.
4-3- با توجه به ورود به فاز 6 پاندمی و احتمال تعطیل نمودن مدارس ،آموزشگاهها،مراکز تجمعی،ورزشگاهها،باید تصمیم گیری در هریک از سطوح شهرستانی واستانی با نظر ستاد مرکزی کشور و پس از موافقت و اعلام کمیته مقابله با بحران انفلوانزای پاندمی اقدام شود.بدیهی است هرگونه تصمیم گیری محلی بدون کسب مجوز می تواند پیامدهای سوء و غیر قابل پیش بینی داشته باشد که به مسئولین اکیدا توصیه می گردد از انجام چنین اقداماتی خودداری گردد.
5-3- تصمیم گیری در مورد اعمال دقیق موازین قرنطینه ای در کلیه پایگاههای مراقبت بهداشتی مرزی(هوایی،دریایی،زمینی) از سوی ستاد مرکزی صورت گرفته و برابر دستورالعمل های صادره از وزارت بهداشت با هماهنگی بالاترین مقام سیاسی استان مربوطه به اجرا در خواهد آمد .
4- برنامه مراقبت:
1- مرکز بهداشت شهرستان موظف است موارد مشکوک یا قطعی بیماران را بصورت روزانه به معاونت بهداشتی دانشگاه اعلام نماید.
2- معاونت بهداشتی دانشگاه موظف است موارد مشکوک یا قطعی بیماران را روزانه به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر گزارش نماید.
3-روند بیماری باید بصورت هفتگی از شهرستان به استان و از استان به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر گزارش شود.
4-آزمایشگاه مرکزی استان و آزمایشگاههای منطقه ای تعیین شده موظفند کلیه اطلاعات مربوط به نمونه ها را بصورت روزانه به مرکز مدیریت بیماریهای واگیر از طریق معاونت بهداشتی دانشگاه اعلام نمایند.
5- در شرایط فعلی که بیماری در کشور گسترش نیافته است نظام مراقبت در سطح دانشگاه و شهرستان لازم است بررسیهای خود را معطوف به کشف موارد تک گیر و همه گیریهای احتمالی بیماری بالاخص در مراکز تجمعی و گزارش کلیه موارد پنومونی متوسط وشدید و گزارش موارد مشابه انفلوانزا نماید.از کلیه بیماران مبتلا به پنومونی متوسط و شدید و موارد تک گیر و درصدی از خوشه های طغیان و همچنین درصدی از موارد مشابه انفلوانزا و انفلوانزا مطابق دستورالعمل های ارسالی نمونه تهیه شده و در کوتاهترین زمان ممکن و شرایط مناسب به آزمایشگاه ارسال گردد.
6- غربالگری مسافرین ورودی در فرودگاههای بین المللی و پیگیری کلیه موارد مشکوک بر اساس دستورالعمل ها باید دقیقا به مرحله اجرا گذاشته شود.موارد مشکوک لازم است تا مشخص شدن پاسخ آزمایش و حداکثر یک هفته در منزل اقامت نمایند.این توصیه باید همراه با اعلام شماره تلفن مراکز ضروری بهداشتی درمانی در اختیار مسافرین ورودی به کشور قرار گیرد.
تذکر:
1- کلیه پروازهای ورودی به کشور از تاریخ صدور این دستورالعمل مشمول این مقررات خواهند بود.
2- مسافرین ورودی از کشورهای آلوده که از مرزهای زمینی و دریایی وارد کشور می شوند نیز مشمول این مقررات خواهند بود.
7- آزمایشگاه ملی انفلوانزا مستقر در دانشکده بهداشت دانشگاه تهران بصورت شبانه روزی و در تمامی ایام هفته آماده دریافت نمونه های ارسالی از دانشگاهها می باشد.لیست آزمایشگاههای منطقه ای و دانشگاههای تحت پوشش آنها جهت ارسال نمونه در اسرع وقت اعلام خواهد شد.
دکتر سید حسن امامی رضوی
معاون سلامت
وزارت بهداشت درمان آمو زش پزشکی